טיפול בחרדות

טיפול נפשי בחרדות

צורת החשיבה שלנו משפיעה על רמת החרדה שלנו (וההפך)

מערכת העצבים מעבדת מידע המגיע אלינו מהסביבה דרך החושים שלנו, ועסוקה בחיפוש אחר בטחון —ובמקביל בהערכה מתמדת של סיכונים, אשר, כמו יועץ השקעות טוב, היא מנהלת. פורג׳ס (Porges), חוקר בעל מוניטין עולמית אשר בקרוב יבקר בארץ, כינה תהליך זה ״neuroception״ (״תפיסה עצבית״).

ה-neuroception מתרחש מתחת למודעות שלנו.

המעגלים העצביים (neural circuits) במערכת העצבים האוטונומית שלנו וכן במערכות כמו אלו במבנים מוחיים במערכת הלימבית (הממוקמת מתחת לקורטס) קשובים באופן תמידי לסביבה—אם לסביבה החיצונית (אנשים, מצבים) ואם לפנימית (למשל, מצבים של חום, כאב או מחלה)—על מנת לזהות אם קיים בטחון (safety) או לסרוגין, להתריע על סכנה ו/או איום על חיינו. מערכת העצבים יוזמת תגובות הגנתיות של הישרדות עוד בטרם תווצר מודעות למצב או יוחסה לו משמעות.

אם התפיסה העצבית שלנו מזהה בטחון, היא מקדמת מצבים פיזיולוגים אשר תומכים בהתנהגות חברתית. תנאי הכרחי ומקדים הוא העיכוב (באמצעות אינהיביציה פיזיולוגית) של תגובות הגנתיות מולדות. אינהיביציה זו של פונקציות הגנתיות תאפשר קירבה פיזית, חיבור והתקשרות (attachment), כמו גם יצירת קשרים חברתיים לטווח ארוך. נוצרת הזדמנות לקו-רגולציה (co-regulation) בין שתי מערכות עצבים, כפי שקיימת בין הורה-ילד או בין בני זוג. ככל שהתקשורת תסוב על סימנים של סכנה, שני הפרטנרים יצטרכו הגנה. הנחת עבודה היא, שמנקודת מבט אוטונומית, תמיד מדובר בתגובה אדפטיבית של הישרדות (adaptive survival response)—בלי קשר לאיך זה נראה מבחוץ.

מבחינה אבולוציונית, קיימות מערכות נוירו-התנהגותיות אדפטיביות, הן עבור התנהגויות פרו-סוציאליות והן עבור התנהגויות הגנתיות. יתרה מכך, המערכות העצביות לעתים משתמשות באותם המבנים המוחיים, אם בכדי לקדם פונקציות הגנתיות או התחברות חברתית.

זהוי בן אדם כמסוכן או כבטוח (משדר בטחון באמצעות יצירת קשר עין, הבעות פנים, ווקליזציה מאופיינת ע״י ריתמוס ואינטונציה מסוימים), יעורר התנהגויות פרו-סוציאליות או הגנתיות, בהתאמה. התנהגויות אלו מקורן בתכנות נוירוביולוגי עתיק יומין, אשר התפתח במהלך האבולוציה. גם כשאנחנו עדיין לא מודעים לכך ברמה הקוגניטיבית/מחשבתית, לרוב הגוף שלנו כבר החל בסידרת תהליכים עצביים אשר יאפשרו לנו להתנהג בצורה הגנתית ואדפטיבית בהתאם למצב, התנהגויות כמו ״הלחם״ (Fight), ״ברח״ (Flight) או ״קפא״ (Freeze). כל אחת משלשת אסטרטגיות אדפטיביות והתנהגותיות אלו נתמכת ע״י מעגל עצבי ייחודי אשר מערב את מערכת העצבים האוטונומית.

ההערכה הראשונה שמערכת העצבים אחראית לה היא, האם נמצא בסביבתנו אדם מזוהה כבטוח עבורנו, אשר יוכל לעזור לנו להתמודד עם הסיטואציה, גם אם מסתמנת כמאתגרת או המאיימת. 

כאשר מה שפורג׳ס כינה ה-״מערכת המעורבות החברתית״ (social engagement system) לא מופעלת (משום שלא זוהה בסביבה מישהו בטוח) התגובות האינסטינקיביות שלנו להגנה עצמית אינם מוחלשות או מעוכבות ואותם תוכניות מולדים, המכונים Fight, Flight, Freeze, נכנסים לפעולה.

לעתים לא נצליח לעכב מערכות הגנה גם בהיותנו בסביבה בטוחה; מאידך, לעתים לא נצליח להפעיל מערכות הגנה בסביבה מסוכנת ואף נתעלם מהסכנה. תפיסה עצבית לקויה, כלומר הערכה לא נכונה של מידת הבטחון או הסכנה המאפיינים מצב נתון, יכולה לתרום לתגובתיות פיזיולוגית לא אדפטיבית. היא יכולה לבוא לידי בטוי בהתנהגויות הגנתיות המזוהות עם הפרעות פסיכיאטריות ספציפיות.

במאמר זה העוסק בטיפול בחרדות, אתמקד בתגובות אישיות ולאו דווקא מולדות

מקובל לחשוב שהחשיבה שלנו מתאפשרת הודות לפעילות דינמית של מנגנונים קורטיקלים, אשר לעתים משתלטים על (override) תגובות אינסטינקטיביות, במיוחד כשלא מדובר במצבים מסכני חיים.

הקורטקס אינו פועל לבדו, והרגשות שלנו (הקשורות, בין היתר, לפעילות המערכת הלימבית) ישפיעו על החשיבה שלנו וההפך. מדובר בכביש דו-סיתרי— קיימת השפעה הדדית בין חשיבה ורגש. ישנם עוד מערכות בתמונה (המערכת האנטרית העצבית, או מה שכונה, ״המוח השני״ במערכת העיכול) אך לא נדון בכך כאן. 

דמיין קולגה מתקדם לעברך. במקום לברך אותך, אותו עמית חולף על פניך, מבלי להנעיד עפאף, מבלי מתן חיוך או הנהון בראשו. הכיצד תגיב? 

  • האם הינך סבור שהאיש מבואס או כועס אליך? 
      אם כן, יתכן ותרגיש חרד, מבוייש, כועס או מדוכדך.
  • מנגד, במידה ואתה מניח שהוא פשוט לחוץ או מוטרד ממשהו ואפילו לא שם לב אליך, סביר שלא תהיה לך בעיה עם ההתעלמות הטוטלית שלו. אולי אפילו תדאג לשלומו.

הדרך בה אנו קולטים או חושבים על התסמינים גופניים אותם אנו חווים, תשפיע על כיצד נרגיש ביחס אליהם. לעתים אף נפחד מהפחד עצמו ומתסמיני החרדה שלנו.

קח תסמין כמו כאב בחזה. 

האם לדעתך זה מעיד על התקף לב? מחלה אחרת? צרבת? מתח?

הפרשנות שלך תקבע אם תהיה חרד, תכנס לפניקה או פשוט תתייחס לכאב בחזה כמשהו שיחלוף ולא מטריד במיוחד.

לרוב, תחושת הפחד תלווה מחשבות, אמונות ו/או ציפיות שליליות. 

כשאין איום מוחשי ואין לנו כיצד להסביר לעצמנו את אשר אנו חשים, לרוב המוח שלנו ימציא לכך סיבה— למשל, נחשוב שמשהו לא בסדר איתנו (״אני בטח משתגע״).

במסגרת טיפול בחרדות, עלינו ללמוד כיצד לבחון ולשנות את המחשבות המובילות לחרדה ופניקה, על מנת שנוכל להתמודד עם רגשות אלו ולא לתת להם לנהל אותנו.

במאמר אחר, תארתי מספר טעויות או ״עוותים״ (distortions) נפוצים בצורת החשיבה שלנו, כשאנו חרדים ו/או בדכאון.

טיפול בחרדה דרך מכשולים נפוצים בחשיבה שלנו

חלק מהמחשבות שלנו אוטומטיות וחולפות במוחנו מבלי שממש נספיק להתחקות אחריהם או אפילו להכיר בהם—למרות שהם משפיעות על ראית העולם שלנו ועל ההתנהגות שלנו. 

חשוב שנלמד להקשיב לעצמנו, אם ל-״חוש החישה״ (Felt Sense) ואותן תחושות בטן המהוות את המצפן הפנימי שלנו, ואם לאמונות או קוגניציות השליליות שלנו לגבי עצמנו והיכולות שלנו. 

ניתן לסווג את האמונות על פי נושאים או תמות, כמו גם על פי רגשות שעשויים להתלוות אליהם. 

קיימת קטגוריה של אמונות שליליות אשר עוסקות בתמות של אחריות, פגימות ונקיטת פעולה. הן עשויות לעורר בושה, רגשי אשם, תחושות של אי התאמה (inadequacy), חרטה, דכדוך וחוסר ערך. 

דוגמאות כוללות: ״אני לא מספיק טוב״, ״אני טיפש/לא מספיק חכם״, ״לא ניתן לאהוב אותי.״

אמונות שליליות העוסקות בנושאים של בטחון ופגיעות יכולים להתקשר לחרדה ופחד. 

דוגמאות כוללות: ״אני בסכנה״. ״איני יכול לסמוך על אף אחד״, ״אני הולך למות.״

קוגניציות שליליות העוסקות בכוח ושליטה יכולות להחבר לכעס, דכאון, וחוסר אונים. 

דוגמאות כוללות: ״אני לא בשליטה״, ״עלי להיות מושלמת״, ״אי אפשר לבטוח בי.״

לפי הגדרה, הקוגניציות השליליות שיש לנו על עצמנו הן מוגזמות וגדולות מהחיים. 

שווה להקשיב לדיבור העצמי השלילי, המאופיין בין היתר ע״י הכללת יתר וחשיבה במונחים של שחור-לבן. כשאנו נסערים, אנו שוכחים שקיימים גוונים שונים של אפור.

(ראה מאמר קודם עבור הרחבה של מאפיינים אלו.)

ישנם שיטות טיפול שונות אשר עוזרות לנו לנהל את הרגשות/מחשבות שלנו, במקום שהם ינהלו אותנו. למעשה, בכל שיטות הטיפול הפסיכולוגיות, ניתן תשומת לב למחשבות ולרגשות שלנו. בחלקן (SE, EMDR) אף נתמקד בצורה מכוונת ומודעת בתחושות גוף, שהן חלק בלתי נפרד מהחוויה שלנו. לרגשות שלנו תמיד יש עוגנים בתחושות גוף. למשל כשאנו מתביישים, אנו נוטים להשפיל מבט ולהתכנס לתוך עצמנו, יתכן אף לקוות שלא יראו אותנו ושתבלע אותנו האדמה. הלחיים שלנו תהפוכנה לחמות אדומות.

EMDR כטיפול בחרדה

בטיפול  Eye Movement Desensitization Reprocessing —EMDR, בהנחיית מטפל מנוסה, המטופל מוזמן לבצע עיבוד מחדש (Reprocessing) של זכרון או דפוס התנהגותי מסוים, אשר נבחר בקפידה, על מנת לחבר אותו לרשתות זכרון נוספים, יותר אדפטיבים. הדבר יאפשר לעוצמה הרגשית המלווה את הזכרון להרגע ופחות להרגיש מעיקה ומציקה (Desensitization).

הדבר נעשה בעזרת גרייה דו צדדית של ההמיספרות במוח (Bilateral Stimulation), לרוב באמצעות תנועות עיניים, אך יתכן גם באמצעות צלילים או מגע (tapping או רטט). לדוגמא, המטופל יתבקש לעקוב עם עיניו ולהביט בתנועות היד של המטפל/ת, אשר נעות משמאל לימין וחוזר חלילה, בשדה הראיה שלו.

במהלך תהליך זה, כשקיימת הערכה שהעתוי מתאים לכך, ״מתקינים״ הגד חיובי שיחליף את ההגד השלילי אשר עד כה אפיין את הזכרון שנבחר (Target Memory) לצורך עיבוד מחדש. בעקבות כך, מתאפשר איחסון שונה של הזכרון הנבחר— במהלך הטיפול, הזכרון התעדכן עם חוויות נוספות, חיוביות יותר, במקום להשאר נעול בעבר, מבודד ומנותק מחוויות חדשות. 

לדוגמא: מטופל עבר חוויה טראומטית כלשהי, כמו למשל, ״כמעט טביעה״. בטיפול, במהלך העיבוד (גרייה) של זכרון זה, יעשה חיבור בינו לבין הגד חיובי שהמטופל העלה בעצמו, כמו, ״שרדתי, אני חי״. 

בפעם הבאה שהזכרון של ״כמעט טבעתי״ יעלה לתודעה, הפעם ילווה ע״י הגד חיובי חדש, אשר מחובר אליו אסוציאטיבית והפך להיות חלק בלתי נפרד מהזכרון. כעת לזכרון יש ערך הסתגלותי. הוא הופך להיות משאב עבור המטופל, כאילו אמר, ״נכון, כמעט טבעתי, אך התמודדתי, הצלחתי לשרוד ואני חי ונושם ובועט.״ 

כפי שד״ר פרנסין שפירו, יוצרת השיטה, הסבירה בכתביה, התקוה היא שהגד חיובי זה אף יחלחל לתוך רשת הזכרון הרלוונטית וישפיע עליה, כאילו יצבע בצבע חדש את הארועים של העבר וההווה. במילים אחרות, חומר טראומטי אשר עובד במלואו, מאופיין ע״י גישה לזכרון אשר כוללת יכולת הסתכלות (פרספקטיבה) אדפטיבית (הסתגלותית). כעת קיים הגד חיובי המייצג את יכולתו החדשה של המטופל להעריך את עצמו בצורה חיובית בהקשר המדובר, ולהרגיש בהתאם. במקרה הנ״ל, התחושה של ״הצלחתי להתמודד ושרדתי״ תחזק את המטופל ותהפוך להיות חלק ממי שהוא, מה-DNA שלו.

ד"ר רות שידלו, טיפול בחרדות בתל אביב, טל': 03-6418240, דוא"ל: ruthshidlo11@gmail.com